Прогнозирование всс у больных ишемической болезнью сердца
Ресурсы медицины / Внезапная сердечная смерть / Прогнозирование всс у больных ишемической болезнью сердца
Страница 2
В многочисленных исследованиях установлено, что изменения тонуса вегетативной нервной системы наблюдаются как в физиологических условиях, так и при различной патологии: инфаркте миокарда, сердечной недостаточности, некоронарогенных поражениях миокарда, гипертонической болезни, хронические неспецифические заболеваниях легких, сахарном диабете и ряде других. Показатели ВСР зависят от положения тела и времени суток (преобладание вагусной импульсации в горизонтальном положении и в ночное время).
Наиболее изучены изменения показателей ВСР у больных инфарктом миокарда. Так, в остром периоде ИМ наблюдается повышение тонуса симпатической нервной системы и снижение парасимпатической нервной системы. Вагусное влияние повышает порог фибрилляции желудочков и обеспечивает “антиаритмическую защиту” (возможно путем снижения возбудимости кардиомиоцитов), симпатическое в свою очередь снижает этот порог, что приводит к более частым аритмическим осложнениям. Многие исследователи отметили относительное увеличение низкочастотных и снижение высокочастотных составляющих спектра R–R распределения у больных ОИМ. Это соотношение сохраняется в течение одного месяца после ИМ, но через несколько месяцев оно нормализуется.
В ряде исследований сделан чрезвычайно важный вывод, согласно которому ВСР является независимым предиктором ЖТ/ФЖ и внезапной сердечной смерти у больных ОИМ, наряду с такими факторами как регистрация ППЖ, экстрасистолия высоких градаций и снижение фракции выброса левого желудочка, причем ВСР более четко коррелирует с риском ВСС, чем остальные эти факторы. К сожалению, предсказующая ценность положительного результата этой методики остается довольно низкой (около 20%), поэтому рекомендуется использовать ее в комбинации с другими методами. Данный метод остается в большей степени маркером дисбаланса вегетативной нервной системы, чем тяжести заболевания.
Однако, несмотря на наличие очевидных и общепринятых положений имеется ряд спорных аспектов использования метода. Продемонстрировали, что у больных, имевших желудочковые нарушения ритма в остром периоде ИМ, уменьшается выраженность не только парасимпатических, но и симпатических составляющих спектра, но анализ показателей ВСР у больных с ФЖ не выявил не только различий между исходным уровнем ВСР непосредственно перед началом ФЖ, но и каких либо отличий этих показателей между группой больных ИБС и контрольной группой. также не выявили различий показателей ВСР у больных с ЖТ/ФЖ и больных без аритмических осложнений в раннем постинфарктном периоде. Можно предполагать, что такие противоречивые результаты объясняются различными способами временного и спектрального анализа ВСР (так Bigger J. в одной из своих работ приводит 12 различных методик), а также влиянием большого числа физических (температура помещения, время суток) и психологических (психический статус, эмоциональный стресс, физическое и умственное напряжение) факторов, которые могут повлиять на результаты исследования.
Значительное воздействие на ВСР оказывают и лекарственные препараты. Наиболее изученным в этом отношении являются атропин, бета–блокаторы, антагонисты кальция, транквилизаторы. Атропин, являясь холинолитиком, уменьшает выраженность высокочастотных составляющих спектра R–R распределения. Бета–блокаторы увеличивают парасимпатическое и уменьшают симпатическое влияние на сердце у больных с артериальной гипертонией и у больных после перенесенного инфаркта миокарда. Возможно, что именно этот эффект улучшает долгосрочный прогноз у лиц, принимающих эти препараты в постинфарктном периоде. Влияние антагонистов кальция на ВСР различно. Дилтиазем снижает низкочастотные составляющие спектра у больных ОИМ в той же степени, что и бета–блокаторы, а нифедипин не обладает подобным эффектом. Транквилизаторы из группы бензадиазепина значительно уменьшают ВСР, очевидно, за счет своего влияния на ЦНС.
Для улучшения прогнозирования ЭНС метод анализа ВСР в последнее время часто применяется в сочетании с регистрацией поздних потенциалов желудочков. Так, Hermosillo A.G. и соавт. показали, что у больных ОИМ степень снижения ВСР коррелирует с выявлением признаков ППЖ, а при проведении успешной тромболитической терапии повышение тонуса парасимпатической нервной системы наблюдается параллельно со снижением частоты выявления ППЖ и сопровождается уменьшением выраженности признаков ЭНС.
Таким образом, метод анализа ВСР можно достаточно эффективно применять для выявления больных с высоким риском развития угрожающих жизни аритмий, особенно у больных ОИМ и страдающих сахарным диабетом. Но на сегодняшний день имеются две проблемы в оценке ВСР. Первая — стандартизация методики. Необходимо определить, каковы должны быть условия регистрации ЭКГ, какие из индексов и способов анализа ВСР являются наиболее информативными, каковы значения нормы в различных половозрастных группах. Вторая проблема связана с оценкой чувствительности, специфичности и предсказывающей ценности этого метода у больных с различной патологией в отношении прогноза ВСС. Необходимо выяснить, как органические и психосоматические заболевания влияют на ВСР и является ли дисбаланс вегетативной нервной системы причиной аритмии или просто сопутствует им. Так же важно знать, имеет ли ВСР самостоятельное прогностическое значение для оценки ЭНС. Имеющиеся на сегодняшний день результаты исследований не дают возможности однозначного ответа на эти вопросы, а для их решения необходимо проведение дальнейших изысканий в этом направлении.
Смотрите также
Воздействие шума
(Пункт 3.5 Приложения № 5 Приказа МЗ и МП РФ № 90 от 14 марта 1996 г.) Определение понятия. Длительное воздействие производственного шума на организм работающих характеризуется специфическим ...
Общая характеристика современной транспортной травмы
В нашей стране значительно увеличилось количество транспортных средств, что привело к резкому росту транспортных травм. К транспортным травмам относят механические повреждения, причиняемые ...
Проблема здорового образа жизни в психологии
1.1. Понятие здоровья и его критерии Во все времена у всех народов мира непреходящей ценностью человека и общества являлось и является физическое и психическое здоровье. Еще в древности ...