Снижение средней скорости кровотока до 2-10 см/сек несомненно свидетельствует о наличии стеноза ПА.

Если при одностороннем стенозе можно учитывать оба критерия (асимметрия кровотока и снижение его средней скорости), то при двустороннем стенозе приходится ориентироваться только на абсолютные показатели скорости кровотока.

Следует особо подчеркнуть, что точный диагноз стеноза, извитости или гипоплазии ПА, по понятным причинам, можно дать только методом ангиографии. При сочетании стеноза одной и окклюзии другой ПА диагностика стеноза становится еще менее достоверной вследствие компенсаторного увеличения кровотока по стенозированной ПА.

Стеноз основной артерии

Сканирование основной артерии производится датчиком с частотой излучения 2 МГц в им-пульсном режиме. Основным критерием стеноза основной артерии является резкое усиление кровотока на изолированном участке

б. Показания к хирургтескому лечению

Патогенез вертебрально-базилярной недостаточности при окклюзируюших поражениях по-звоночных артерий и позвоночно-подключичного обкрадывания большинством исследователей наиболее часто связывается с гемодинамическими факторами. Окклюзия одной из позвоночных артерий, приводяшая к недостаточности кровотока в основной артерии, а так же уже упомянутое позвоночно-подключичное обкрадывание являются типичными моделями развития гемодинамических нарушений.

Стеноз, извитость, экстравазальная компрессия позвоночной артерии

Патогенез развития ишемии в ВББ подробно описан в классических работах Н.В.Верещагина, в том числе и при одностороннем стенозе или извитости ПА. В последние годы все чаще в литературе обсуждается возможность артерио-артериальной эмболии из устья стенозированной позвоночной артерии. Ряд авторов считает, что эмболии являются причиной вертебрально-базилярной ишемии не менее чем у 30% больных с поражением ПА. В качестве доказательств эмболического генеза ишемии приводятся данные дуплексного сканирования , выявляющего фиброзные бляшки в устье позвоночных артерий, в части случаев с внутрибляшечными геморрагия-ми. Кардиогенная эмболия, эмболия из восходящей аорты также могут причиной ишемии ствола мозга. Стенозы основной артерии - редкая патология, но эмболический генез нарушений мозгового кровообрашения в стволе мозга при этой патологии не вызывает сомнений. Доказательством эмболического генеза при патологии ПА служат также данные магнитно-резонасной томографии (МРТ), выявляющие единичные очаги инфаркта, характерные для эмболии. Эмболия приводит к инсультам, отличающимся тяжелым инвалидизирующим течением, поэтому оперативное лечение этой группе больных не показано.

Почти всегда развитие гемодинамической ВБН может быть следствием суммирования не-скольких причин, при этом органическое поражение ПА (стеноз, экстравазальная компрессия, извитость) может сочетаться с другими (шейный остеохондроз и другие вертеброгенные поражения, артериальная гипертензия, клинически манифестируюшая синдромом ВБН, внутричерепная гипертензия), поэтому далеко не всегда существует возможность вычленить клинические проявления, зависящие от поражения непосредственно позвоночных артерий. Именно поэтому установление показаний к хирургическому лечению при патологии позвоночных артерий - трудная задача.

Собственно и сама диагностика поражения позвоночных артерий - достаточно сложная проблема. До появления и развития дуплексного сканирования точность диагностики методом ультразвуковой допплерографии была относительно невысокой и составляла около 70%, при этом, что важно отметить, несовпадение диагнозов было преимущественно за счет гиподиагностики. Кроме того, дифференцировать стеноз, экстравазальную компрессию и извитость не представлялось возможным. В настоящее время, в результате применения дуплексного сканирования точность определения патологии позвоночных артерий значительно возросла и составляет 93%. В тех же случаях, когда метод дуплексного сканирования недоступен, основным методом диагностики становится ангиорафия. Однако ангиография позвоночных артерий показана при соблюдении двух условий :

- определение патологии по данным ультразвуковой допплерографии;

- при наличии клинических показаний (длительная и резистентная к медикаментозной терапии ВБН даже при отсутствии патологии по данным ультразвуковой допплерографии);