В практике отделения неотложной наркологии чаще всего приходится сталкиваться со сле –дующими состояниями, требующими проведения интесивной терапии:

1. Выраженная интоксикация различной этиологии (алкоголь, наркотики и др.)

2. Интоксикационные психозы вследствие злоупотребления психоактивными вещест –

вами.

3. Тяжёлый абстинентный синдром.

4. Острые алкогольные и другие абстинентные психозы.

5. Наркологические заболевания, протекающие на фоне выраженной соматической па – тологии.

6. Смешанные состояния – обусловленные несколькими причинами, например, острая интоксикация гипноседативными средствами на фоне тяжёлого опийного абстинен – тного синдрома.

Методы интесивной терапии

I

.ДЕЗИНТОКСИКАЦИЯ –

один из основных методов применимый для всех групп выделенных неотложных состояний. Все методы дезинтоксикационной терапии делятся на 2 группы: стимуляция естественных путей детоксикации и использование и использование методов искусственной детоксикации.

II

.Фармакотерапия –

синдромальный подход, комплексность и совместимость применяемых средств.

Стимуляция естественных путей детоксикации

включает в себя:

Стимуляцию диуреза с предварительной трансфузией адекватных количеств жидкости для удаления ядовитых продуктов через почки. Больному проводят инфузионную терапию в объёме 40 – 50 мл/кг под контролем центрального венозного давления, осмолярности плазмы крови, водно – электролитного баланса, кислотно – основного состояния и диуреза. Диурез можно стимулировать, как петлевыми диуретиками (лазикс 20 – 40 мг/сут.), так и осмотическими диуретиками (маннитол 10 – 12 мл 20% раствора), либо соответствующим подбором объёма инфузионной терапии и включением в неё растворов, улучшающих клубочковую фильтрацию (гемодез). Конкретный выбор препаратов и растворов для инфузионной терапии строится с учётом имеющихся нарушений.

Во всех группах выделенных состояний необходимо проводить:

– восполнение водных потерь путём введения 5% раствора глюкозы и 0,9% раствора натрия хлорида. В среднем назначают до 1 л раствора для инфузий ( инфузионная программа меняется в зависимости от параметров параметров кровообращения, диуреза и общего состояния).

– восполнение электролитных потерь путём переливания 1% - ного раствора хлорида калия, максимальное количество калия, вводимое 24 ч не более 2 – 3 мэкв/кг. По показаниям вводятся и другие кристаллоиды.

– улучшение реологических свойств крови, повышение её суспензионных свойств, уменьшение вязкости и агрегации форменных элементов, увеличение осмолярности жидкости в сосудистом русле. Проводится инфузия высокомолекулярных растворов; реоплиглюкин, реоглюман, полиглюкин, реомакродекс. Противопоказания к примене – нию этих препаратов: тромбоцитопения, анурия (диурез <60 мл/час), сердечная недос – таточность и др. противопоказания для переливания больших объёмов жидкости.

– собственно дезинтоксикацию: переливание растворов гемодеза или неокомпенсана. рекомендуемая разовая доза 200 мл гемодеза, повторное введение через 12 ч. Противо – показания – бронхиальная астма, острый нефрит, инфаркт мозга.

– витаминотерапию – витамины группы В и С, способствуют окислительно – восстанови – тельным процессам в организме, влияют на тканевое дыхание, углеводный обмен, деятельность периферической нервной системы.

– электрохимические методы детоксикации – метод непрямого электрохимического окис – ления крови. Кровь непосредственно не вступает в контакт с электродами, а электро – лизу подвергается физиологический раствор (0,89%), в результате чего на анодах обра – зуется атомарный кислород в составе гипохлорита натрия. Детоксикационный эффект гипохлорита натрия объясняется как интенсивным окислением экзогенных токсинов, в том числе, производных барбитуровой кислоты, транквилизаторов, этанола, антигиста – минных средств, так и его положительным влиянием на неспецифические показатели гомеостаза, значительным увеличением артериовенозной разницы кислорода, что при – водит к редукции синдрома эндогенной интоксикации. Синдром эндогенной интокси – кации является следствием хронической экзогенной интоксикации и сопутствующей патологии функции внутренних органов и систем. Объём инфузии гипохлорита натрия в среднем составляет 400 – 600 мл в сутки(Сосин И.К.,Волков А.С.,Чуев Ю.Ф., 1994).

Выведение токсинов при поражении почек с затруднением диуреза через другие пути ( сти – муляция вентиляции, потоотделения, диареи). Так, наиболее быстрый детоксикационный эффект при купировании острой алкогольной интоксикации был достигнут с помощью ги – пербарической оксигенации (Сосин И.К., Волков А.С., 1987).

Искусственная детоксикация проводится интеркорпорально и экстракорпорально.

К интракорпоральным методам относятся желудочный, кишечный и перитонеальный диа – лизы и энтеросорбция. К числу методов интракорпоральной детоксикации также относится антидотная терапия, преимущественно применяемая при острых отравлениях. Например, специфические антагонисты опиатов (налоксон) и бемегрид,применяемые при отравлении барбитуратами и другими снотворными. Показаниями к применению являются передозиро – вки наркотическими анальгетиками, бензодиазепинами, барбитуратами, а также кома при остром алкогольном отравлении. Вводится внутривенно, внутримышечно или подкожно в дозе 0,4 мг. При недостаточном эффекте через 2 – 3 мин. препарат вводят повторно в той же дозе. Экстракорпоральные методы детоксикации: гемодиализ, гемосорбция, плазмосорбция, лимфосорбция и плазмаферез. Эффект применения плазмафереза не только в непосредстве – нном удалении токсинов и ЦИК, но и в общем неспецифическом стимулирующем действии метода, влияющего на обмен веществ, состояние иммуннного статуса, улучшение микроци – ркуляции иметаболизма кислорода в тканях. Противопоказания к проведению плазмафереза:

острые гнойные заболевания (абсцессы, флегмоны и др.),подозрение на полостное или ки – шечное кровотечение, низкое АД ( <80 мм.рт.ст.), острое нарушение мозгового кровообра – щения, резко выраженная анемия, гематокрит 60% и выше, калий плазмы равный 3,5 ммоль/л и ниже, острые воспалительные заболевания или обострение хронических заболе – ваний, общий белок плазмы 50 г/л и ниже. Одним из возможных побочных эффектов дан – ного метода – актуализация патологического влечения к психоактивному веществу.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ

При хронической экзогенной интоксикации, как правило развивается полиорганная недос –таточность, поэтому основные принципы фармакотерапии неотложных состояний должны включать в себя синдромальный подход, комплексность и совместимость применяемых ле – карственных средств. Терапия должна быть направлена на коррекцию развивающихся со – матовегетативных неврологических и психических нарушений. В отделениях неотложной терапии чаще встречаются больные с признаками острой и хронической сердечной недоста – точности, что требует назначения кардиотропных средств. При первых признаках падения артериального давления назначают кофеин, кордиамин, коргликон. Если у больных отмеча –ются диссоциация систолического и диастолического давления с сокращением или увеличе –

нием разницы между ними, назначаются сердечные гликозиды – 0,06%-ный раствор когли –кона 1 мл или 0,05-ный раствор строфантина 1мл), если наблюдается равномерное падение этих показателей применяются препараты с преимущественным воздействием на сосудис –тую систему (20%-ный раствор кофеина 1 – 2 мл или 1 мл стандартного раствора кордиами – на). При тенденции к повышению артериального давления внутримышечно или внутривенно вводится 10 – 20 мл 25%-ной сернокислой магнезии.Одним из наиболее частых осложнений при хронической интоксикации являются поражения печени от хронических токсических гепатитов до циррозов. Такие состояния требуют сокращения объёма проводимой психофа –рмакотерапии и назначения гепатопротекторов (эссенциале, карсил). При терапии невроло – гических нарушений наибольшее внимание уделяется полиневритам, энцефалопатиям, су –дорожным припадкам. Наличие этой патологии требует назначения средств улучшающих мозговое кровообращение (2,4%-ный раствор эуфиллина по 5,0 до 3 – 4 раз в сутки, кавин –тон 0,5%-ный раствор 2,0 на 500 мл физиологического раствора в виде капельной инфузии до 3 раз в день), микроциркуляцию ( трентал 2% раствор 5,0 на 250 мл физиологического раствора для внутривенного введения 2 – 3 раза в сутки), метаболизм ( препараты ноотроп –ного ряда), противосудорожных средств (2 – 4 мл 0,5% раствора седуксена или реланиума), дегидратационная терапия, витаминотерапия.